他山之石可以攻錯 PrEP暴露愛滋病毒前預防性投藥-美國使用現況


文、圖/鄭威 張珮文*
衛生福利部基隆醫院解剖病理科
耕莘健康管理專科學校兼任講師*
http://www.tma.tw/ltk/107610705.pdf

 PrEP (Pre-exposure prophylaxis)為暴露愛滋病毒前預防性投藥，且所使用的藥物原本是用於治療愛滋病人的三合一藥物中的mtricitabine/tenofovir, 商品名 Truvada (1)。適用對象為愛滋陰性但具感染愛滋病毒高風險者，包括性活躍成年人（例如男男性行為者），注射吸毒者， 和異性戀夫婦但其中一方為HIV陽性者(2)。     
美國 FDA在2012年批准將Truvada用作暴露愛滋病毒前預防性投藥(以下簡稱 PrEP) (3)。同年，世界衛生組織也發布了PrEP指南，並就男男性行為者和跨性別者提出了類似的建議(4)。美國舊金山愛滋疫情已大幅下降，即與PrEP推動有關。 
在舊金山愛滋防疫宣告勝利時，背後有一陰影慢慢擴大。於此同時，幾乎已消聲匿跡10年的梅毒及淋病，在男男性行為者和跨性別者中感染率急遽上升(5)。一直以來，愛滋及其他性病的感染趨勢都很一致，現在出現這種差異令人匪夷所思 (圖)。有人發出疑問 ，是否因PrEP的保護，讓使用者放下戒心，開始進行高風險性行而造成非愛滋性病上升？把此現象全歸咎於PrEP 有失公允，但它在其中扮演推波助瀾的角色卻是肯定的。有一調查顯示，服用PrEP者不再重視血清愛滋檢測，且願意與HIV陽性者進行無套性交 (6)。確實，舊金山的男性在2014年（當PrEP更廣泛使用時）比2004年，2008年和2011年（在PrEP被批准之前）更不願使用保險套 (7)。 而2015年至2016年期間，美國全國僅僅一年的時間裡的性病增加速度，更令人瞠目結舌。淋病增加了18.5％，至468,514例。梅毒增加17.6％，至27814例。而先天性（從母嬰傳播）梅毒增加了27.6％，至628例8。因此，專家警告，必須考慮戴套性交意願因PrEP使用而降低，造成梅毒及淋病感染病例數竄升 (8)。 
除此之外，另一新興且嚴重的問題，極可能因PrEP使用引起更大的危機---無藥可醫超級抗藥性淋病(Super Gonorrhea)的增加(9)。口交及無套性交是造成超級抗藥性淋病擴散的罪魁禍首 (9)，而超級抗藥性淋病的憑空出現，可能也與之脫不了干係。口腔因抗生素治療一般喉嚨痛，所以菌株常具抗藥性(9)。而腸道細菌因飲食-畜牧業養殖使用抗生素，人體食入肉類後使腸道菌種具抗藥性 (10)。已知多重抗藥性(MDR:multiple drug resistant)的淋病菌株多源自男同/雙性戀病患 (11)，肛交及口交恰是其進行性行為的方式。這有極大的可能，淋病雙球菌經性行為進入口腔及腸道後，可以由口腔或腸道處的抗藥性細菌處獲得抗藥性DNA (12)，形成超級抗藥性淋病 。而PrEP使用會降低戴套性交意願，增加淋病雙球菌進入充滿抗藥性菌株的環境獲得抗藥性之機率。此推論若成真，情況將會非常嚴峻。

 (圖)舊金山HIV新病例, 及梅毒及淋病通報病例數(5)。 紅線為HIV，綠線為梅毒，紫線為淋病。圖表製作參考Dr Cohen之投影片( Stephanie Cohen, MD, MPH) ，數據來源為The HIV Epidemiology Annual Report 2014(13) 及 San Francisco Sexually Transmitted Disease Annual Summary, 2014 (14)。
參考資料
1.         Drugs.com. Truvada, 2017. https://www.drugs.com/search.php?searchterm=truvada . accessed 2018/4/05.
2.         US Public Health Service. Preexposure Prophylaxis for the Revention of HIV Infection in the United States–2014,2014.https://www.cdc.gov/hiv/pdf/prepguidelines2014.pdf. accessed 2018/4/05
3.         GILEAD, U.S. Food and Drug Administration Approves Gilead’s Truvada® for reducing the Risk of Acquiring HIV, 2012. http://www.gilead.com/news/press-releases/2012/7/us-food-and-drug-administration-approves-gileads-truvada-for-reducing-the-risk-of-acquiring-hiv. accessed 2018/4/10
4.         World Health Organization. Guidance on oral pre-exposure prophylaxis (PrEP) for serodiscordant couples, men and transgender women who have sex with men at high risk of HIV, 2012.www.who.int/hiv/pub/guidance_prep/en/. accessed 2018/4/10
5.         BETA. STDs Among Gay Men in a New Era of PrEP, 2016. http://betablog.org/stds-among-gay-men-new-era-prep/. accessed 2018/4/10
6.         Cohen WE, Vittinghoff E, Philip SS, et al. Sexual Risk Behaviors and Sexually Transmitted Infections Among MSM participating in the US PrEP Demo Project, 2015.  https://www.eiseverywhere.com/file_uploads/c1a24505b9fccd6ef9641972ef61d663_StephanieCohen.pdf. accessed 2018/4/15.
7.         Chen YH, Snowden JM, McFarland W, et al. Pre-exposure Prophylaxis (PrEP) Use, Seroadaptation, and Sexual Behavior Among Men Who Have Sex with Men, San Francisco, 2004–2014. AIDS and Behavior 2016; 20:2791.
8.         Vox Media. 5 reasons why 3 STDs are roaring back in America. The CDC found spikes in cases of syphilis, gohorrhea and Chlamydia in 2016, 2017. https://www.vox.com/science-and-health/2017/9/27/16371142/2016-record-year-syphilis-gonorrhea-chlamydia. accessed 2018/4/10
9.         INDEPENDENT. Oral sex is leading to a rise in untreatable super-gonorrhea, 2017.http://www.independent.co.uk/life-style/health-and-families/gonorrhoea-antibiotics-world-health-organisation-who-untreatable-disease-mutates-sti-std-sexually-a7828186.html. accessed 2018/4/12
10.     Mirror MEDICINE. Antibiotics resisitance, 2017. http://www.dailymirror.lk/article/Antibiotic-Resistance--130878.html.accessed 2018/4/12
11 行政院衛生福利部疾病管制署．李淑英等:性病病原菌檢驗、監測與流行病學研究-II, 103. 計畫編號： MOHW103-CDC-C-315-000404, 2014. https://www.cdc.gov.tw/uploads/files/4fada366-f68b-42ad-a73c-0c11e07230a5.pdf. accessed 2018/4/10.
12. Von Wintersdorff CJ, Penders J, van Niekerk JM, et al.  Dissemination of  Antimicrobial Resistance in Microbial Ecosystems through Horizontal Gene Transfer. Front. Microbio. 2016;7: 173.
13. San Francisco Department of Public Health Population Health Division.HIV Epidemiology Annual Report 2014. 2015. https://www.sfdph.org/dph/files/reports/RptsHIVAIDS/HIV-EpidemiologyAnnualReport-2014.pdf. accessed 2018/4/10.
14.       San Francisco Department of Public Health. San Francisco Sexually Transmitted Disease Annual Summary, 2014. https://www.sfdph.org/dph/files/reports/StudiesData/STD/SFSTDAnnlSum2014.pdf. accessed 2018/4/10.

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代理孕母承擔的風險

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  http://catholicweekly.catholic.org.tw/archive/archive/Catholic%20Weekly_630.pdf 很明顯，「代理孕母」將會涉及非常深沉的道德考量；就醫學專業來說，通常，想要孩子的人要承擔自懷孕的風險，但在代孕過程中，卻是孕母承擔風險！   自然受孕者，身體會自己分泌所須的激素。來迎接胎兒所需要的理想受孕環境；但代理孕母卻不然，母體需要醫藥協助來製造適合懷孕的母體狀況，必須施打許多藥物，包括：  1. 抗生素：減少感染機會，以及之後對植入胚胎的抗斥。  2.Lupron ：抑制孕母的腦下垂體分泌內源性性腺激素（ FSH & LH ）分泌的作用，抑制孕母自己的週期；再施以避孕藥配合胚胎植入的時程。  3. 雌激素及助孕素：增厚及維持子宮內膜，好讓植入胚胎能著床成功。  4. 阿斯匹林：幫助胚胎著床成功。但需注意，這種藥有抗凝血作用。  5. 免疫抑制劑：因為植入的胚胎並不是來自孕母的卵子，會被排斥，因此，必須施以免疫抑制劑抑制孕母自己的免疫機能，不排斥被認為「異物」的胚胎，才能讓它順利著床。  6. 各種維他命種類以上藥物都有可能引發身體不適及副作用，包括：水腫、腹絞痛、皮膚發紅、乳房疼痛、暈眩、出血、胃痛、光敏感等等。 而整個孕期，胚胎也要承擔被母體排斥的風險，因為卵來自他人，而非孕母。某一研究顯示，代孕者與已身自然受孕時相比，其產科併發症明顯較高，包括：妊娠糖尿病、高血壓、前置胎盤，分娩時抗生素需求和剖腹產（見上圖）。   而非自己卵子的懷孕，孕母易因免疫不合的問題，發生高血壓；綜合報告顯示，代孕者高血壓的比例為  3.2%-10% ，高於一般孕婦高血壓比例（ 1-8% ），雖無顯著差異。前置胎盤或胎盤早期剝離的比例，在其中兩篇報告中為 4.9% 及 7.9% ，遠高於一般孕婦 （ 0.5%-1% ）。   胎盤早期剝離是孕婦死亡的主要原因。 由於胎盤早期剝離，婦女有出血的風險，需要輸血、子宮切除術，尤其是彌漫性血管內凝血不全，腎功能衰竭等。已有因動脈破裂、胎盤早期剝離、羊水栓塞而死亡的代理孕母案例。   而代孕子代，依據美國數據，除...
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